THERAPIES UNDER GENERAL ANESTHESIA AND UNDER CONSCIOUS SEDATION

In pediatric dentistry, the practitioner is often confronted with anxious, very distressed patients who are very afraid of pain and care. This fear can be real, intense and can even result in behaviors that are difficult to control in the chair, hindering the execution of care. He can also receive patients with disabilities (mental deficiency, cerebral palsy, etc.). These patients are very difficult to manage in a conscious state and have very limited cooperation during treatment sessions.

Thus, to optimize the progress of the sessions and improve the care of these patients, the practitioner can use sedation techniques.

In sedation we have two levels:

-L Conscious sedation

– Deep sedation which is a replacement for general anesthesia

CONSCIOUS SEDATION

Conscious sedation is only considered after the failure of conventional behavioral approach techniques and as a complement to these in order to establish a climate of trust for the performance of dental care.

Conscious sedation is performed in the cabin either:

By medication with sedative premedication
By gaseous means with MEOPA.

IALA CONSCIOUS SEDATION BY MEDICATION

The most common sedative premedication in young children is the administration of hydroxyzine (Atarax) orally (1 mg/kg one hour before the appointment) in syrup or tablet form for minor anxiety symptoms. Hydroxyzine has antiemetic, anxiolytic, and sedative effects.

Hydroxyzine has no side effects; its elimination half-life is very short, 3 to 4 hours. Mild, transient drowsiness is sometimes observed.

Along with hydroxyzine, benzodiazepines (Valium) can be prescribed for children. They have anxiolytic, amnesic, hypnotic, muscle relaxant and anticonvulsant effects. These molecules are used less and less nowadays, their elimination half-life is very long, 32 hours and their contraindications are numerous (severe respiratory failure, severe hepatic failure, etc.).

IBLA CONSCIOUS SEDATION WITH MEOPA

Nitrous oxide (N20), discovered in 1772, is an inorganic, stable, colorless, and volatile gas that is non-flammable, non-irritating, with a mild odor and a slightly sweet taste. It is analgesic and mildly anesthetic.

In 1868, Andrews mixed it with oxygen in varying proportions to moderate the depth of sedation and used it as a sedative and analgesic agent.

En 1961, Tunstall prepare un mélange a concentration fixe (50/50) de protoxyde d’azote et oxygene, c’est le mélange equimolaire d’oxygene et de protoxyde d’azote, ou MEOPA, conditionne sous forme de bouteille sous pression dans lesquelles les gaz sont a l’etat liquide.

Le MEOPA est aujourd’hui largement utilise en odontologie pediatrique, chez l’enfant difficile, opposant, chez certains enfants en situation d’handicap et evite parfois le recours a l’anesthesie generale.

I.B.1.MODE D’ACTION DU MEOPA

Le MEOPA est administre par voie pulmonaire par inhalation.

Apres inhalation, les molecules de MEOPA sont fixees par les alveoles pulmonaires puis transmises dans le sang -sans se combiner a l’hemoglobine- qui va les vehiculer vers differents tissus dont le cerveau, ou elles vont se fixer sur differents recepteurs centraux afin d’obtenir les effets attendus. Cette fixation est transitoire, une fois que le gaz est expire les molecules sont totalement eliminees, en suivant le circuit inverse.

I.B .2.EFFETS CLINIQUES DU MEOPA

L’inhalation du MEOPA entraine :

41- Un effet analgesique (cet effet analgesique ne dispense pas d’une anesthesie locale)

Un effet anxiolytique

Un effet amnesique

Une sedation consciente (c’est-d-dire un detachement de la realite sans perte de conscience. Le patient est detendu, relaxe, capable de s’exprimer et ses reflexes protecteurs sont maintenus : deglutition et ventilation spontanee efficace).

INDICATIONS DU MEOPA EN ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE Le

MEOPA est indique chez :

les enfants anxieux a partir de Page de 04 ans
Les enfants non anxieux, chez lesquels plusieurs extractions sont necessaires
Les patients en situation d’handicap

CONTRE-INDICATIONS DU MEOPA EN ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE

Le MEOPA est contre-indique :

Enfants de moins de 4ans
Toute alteration de l’etat de conscience
Enfant non cooperant, phobique (phobie du masque ou qui ne respire pas le gaz…)
Les enfants en situation d’handicap tres opposants
Association avec une autre sedation a base de midazolam, benzodiazepines ou autres psychotropes.
Les situations impliquant une accumulation de gaz dans une cavite close de l’organisme (pneumothorax, hypertension intracranienne.. .)

Le MEOPA provoque une legere depression cardiorespiratoire, mais sans aucun effet sur la pression arterielle. Ii n’est donc pas contre- indique chez les sujets ayant des problemes de tension. Il n’est pas

contre-indique non plus chez le diabetique, l’epileptique et les asthmatiques.

EQUIPEMENT NECESSAIRE POUR L’UTILISATION DU MEOPA

Le materiel utilise se compose :

La bouteille de MEOPA avec manodetendeur et debitmetre integre. un chariot roulant pour &placer la bouteille
Des tubulures, un ballon de contr8le et une valve anti-retour
Un masque qui peut etre nasal ou naso-buccal
Un Oxymetre de pouls pour mesurer en permanence le rythme cardiaque et la saturation en oxygene du patient

B .6.CONSULTATION ET INFORMATION DES PARENTS

Lors de la premiere consultation si le praticien pose l’indication d’une prise en charge sous MEOPA, it doit :

Apres un examen clinique complet et radiographique si necessaire ✓

Consulter le carnet de sante de l’enfant

Rechercher les eventuelles allergies, les traitements en cours, les pathologies, les hospitalisations precedentes, Petat de sante actuel de l’enfant
Expliquer aux parents les soins bucco-dentaires necessaires a leur enfant

et les informer sur le deroulement de la séance sous MEOPA.

– Leur expliquer que la technique offre une sedation consciente et une analgesie superficielle qui va aider l’enfant a mieux supporter

les actes douloureux,

-que l’enfant n’est pas endormi ,i1 est conscient , entend ce qu’on lui dit et peut meme parler et repondre aux question

-que le jeune n’est pas necessaire, mais un delai d’au moins une heure trente entre la derniere prise alimentaire et la séance sous sedation est recommandee

Obtenir leur consentement

I.B .7.DEROULEMENT DES SOINS SOUS MEOPA

Premiere séance

L’acte n’est pas realise lors de la premiere séance. Le praticien doit preparer le jeune patient en le familiarisant avec l’environnement, les appareils, le port du masque et lui expliquer leur fonctionnement.

Deuxieme séance

41- Avant le geste

Installer le patient sur le fauteuil, lui placer le masque sur le nez et la bouche en utilisant le jeu pour lui faire accepter le masque (Fig. 3).

Administrer le MEOPA en lui demandant de respirer normalement avec une duree d’induction de 3mn et inviter l’enfant à rêver en pensant à des sujets qui lui sont agreables

Verifier l’absence de fuite entre le visage et le masque

Si l’acte Si l’acte programme est douloureux, une anesthesie locale est indiquee

Le MEOPA ne peut remplacer cette anesthesie, il delivre une anesthesie de surface

4- Pendant le geste

Surveiller l’étanchéité du masque surtout pendant le temps d’induction (duree de 03 minutes)

Surveiller l’enfant : son &at de conscience, la couleur des teguments, l’amplitude de la respiration par les mouvements du ballon (ni collabe ni distendu) et sa frequence cardiaque par l’emploi de l’oxymetre de pouls L’enfant doit e’tre detendu, respirer normalement et repondre a des questions simples.

Attendre 03 minutes pour commencer à travailler

Realiser le soin (endodontique, dentinogene, restauration, mise en place d’une CPP.. .) Laisser l’extraction en dernier. Le soin est effectue sous inhalation continue ou fragmentee.

La digue peut etre utilisee, l’enfant va donc respirer par le nez ce qui peut augmenter probablement la quantite inhalee.

L’administration du MEOPA ne doit pas dépasser une duree de 60 minutes continues

En cas de repetition, le nombre de seances ne doit pas exceder la quinzaine

Si au cours de la séance, le contact verbal disparait it faut interrompre immediatement 1′ administration du MEOPA

Apres le geste

Le masque est ôté.

Le patient est garde au repos pendant 5minutes (l’effet du sedatif et

analgesique du MEOPA cede en quelques minutes)

Le patient est garde sous surveillance jusqu’d disparitions des effets indesirables et le retour a Petat de vigilance avant l’acte.

Ne pas oublier de noter dans le dossier du patient

L’administration du MEOPA Preciser le temps d’inhalation La qualite de la sedation

Les effets indesirables

I.B .8.LES EFFETS INDESIRABLES DU MEOPA

Des effets indesirables peuvent survenir au cours du traitement. Its sont rares et

disparaissent a Farr& de l’administration du MEOPA.

Nausee et vomissements
Angoisse, agitation > Cephalees
Approfondissement de la sedation > Lourdeur ou sensation de legerete > Distorsions auditives et visuelles

L’ANESTHESIE GENERALE

L’anesthesie generale ou sedation profonde, est pratiquee obligatoirement en milieu hospitalier.

ILLINDICATIONS DES SOINS SOUS ANESTHESIE GENERALE

En odontologie pediatrique, le pedodontiste peut dans de nombreuses situations poser l’indication de prise en charge de l’enfant sous anesthesie generale. Ces les indications dentaires sont :

Enfants polycaries
Enfants allergiques a l’anesthesie
Les enfants jeunes devant subir des interventions longues et/ou repetitives
Les enfants anxieux ou phobiques des soins buccodentaires apres echec

des tentatives de soins au fauteuil, sous premedication sedative ou sous sedation consciente

Les enfants ayant des reflexes nauseeux prononces ou une forte limitation ➢

de l’ouverture buccale.

Enfants presentant peu de caries mais souffrant
- de troubles grave du comportement
- Un handicap moteur ou cerebral
- Une pathologie systemique importante cardiovasculaire, hematologique, renale, pulmonaire allergique.. contre indiquent les soins dentaires au fauteuil
Les enfants devant recevoir des therapeutiques medicochirurgicales en urgence (greffe hepatique, chimiotherapie, cardiovasculaire

Mais c’est au medecin anesthesiste de decider si Panesthesie est sans danger pour le patient.

Les indications de l’anesthesie generale selon ASA (American Society of Anaesthesiologists) est limitee aux patients dits ASA I et ASAII (Tab I)

CLASSIFICATION DE L’ASA

ASA I Sans affection autre que celle nécessitant l’hospitalisation

ASA II Affection modérée d’une grande fonction ASA III Affection sévère d’une grande fonction

ASA IV Maladie systémique sévère avec menace de vie permanente

ASA. V Moribond, chance de survie à 24 heures faible

Tableau I : Classification ASA

CONTRE-INDICATIONS DES SOINS SOUS ANESTHESIE GENERALE

Les soins sous anesthesie generale sont contre-indiques si :

Le jeune patient est ASA IV et V
En cas de troubles passagers graves de l’etat general (bronchite, un rhume severe.. .)

LA CONSULTATION PREOPERATOIRE

Quand l’indication de soins sous anesthesie generale est posee, deux consultations sont programmees.

La consultation odontologique
:• La consultation pre-anesthesique

LA CONSULTATION ODONTOLOGIQUE

Au cours de cette consultation, le pedodontiste doit faire :

Le bilan dentaire et radiologique
Un plan de traitement detaille
Prodiguer des conseils d’hygiene buccodentaire (brossage quotidien regulier avec un dentifrice fluore adapte a Page de l’enfant)
Revoir et corriger les habitudes alimentaires
Revoir l’allaitement au sein et le biberon
Voir l’apport fluore
Discuter avec les parents sur les differents protocoles envisages

LA CONSULTATION PREANESTHESIQUE

La consultation de pre-anesthesie doit se faire 48 heures au moins avant l’intervention. Le medecin anesthesiste va a son tour :

Rechercher les contre-indications medicales
S’assurer de la bonne sante des grandes fonctions (etat psychologique, neurologie, cceur, poumon.. .) de l’enfant
S’informer des complications et des allergies ou reaction a l’anesthesie generale lors des precedentes interventions
Consulter le carnet de sante de l’enfant
Discuter de la necessite ou non de la premedication sedative, et sa prescription
Parler du jetine preoperatoire
Discuter et renseigner les parents sur l’intervention et obtenir leur consentement eclaire

DEROULEMENT DES SOINS SOUS ANESTHESIE GENERALE

Chez l’enfant en bonne sante, l’intervention se fera en ambulatoire. En cas de pathologie generale, le medecin anesthesiste decide selon le cas d’hospitaliser ou non le patient une ou plusieurs nuits.

VOLET ANESTHESIE

L’ enfant doit etre a jeun
Il est de regle, s’il y a plusieurs malades de commencer par :

-les enfants en situation d’handicap

-les plus jeunes en raison des consignes alimentaires de jeûne

-les enfants considérés comme les plus a risque

-puis les interventions de longue duree ou les traitements chirurgicaux.

L’enfant des son acces a la salle operatoire est place sous monitorage cardiaque et respiratoire puis une intubation naso ou orotracheale

Une fois Panesthesie faite le medecin dentiste peut commencer

VOLET ODONTOLOGIE

Commencer par les soins dentaires qui seront faits par secteur et par categorie. Utiliser un cale-bouche pour maintenir la bouche ouverte.

Le choix entre soins conservateurs et extractions doit etre judicieux it faut eviter les re interventions.

Des therapeutiques curatives, comme les traitements endodontiques, dentinogenes seront realises, ainsi que les restaurations utilisant differents materiaux(les resines composites, CVI, CVIMAR et meme les coiffes pedodontiques preformees) mais egalement des therapeutiques preventives de remineralisation (application de vernis) et scellement de puits et fissures (sealants).

Les avulsions se feront en dernier. Pour ne pas endormir profondement l’enfant en fin d’intervention le praticien peut completer Panalgesie par une anesthesie locale. Cette anesthesie est realisee egalement pour favoriser 1′ hemostase.

Aux premiers signes de revel], l’enfant est extube et emmene en salle de revel] (10 minutes a deux heures)

Le retour a la maison se fera sur decision du medecir2

LE SUIVI POST OPERATOIRE

A post-operative check-up must be carried out no later than 15 days after the intervention.

Monitor wound healing in case of extraction
Check the condition of the restorations
Reiterate oral hygiene instructions

CONCLUSION

Conscious sedation, like deep sedation, is an effective technique for treating children with anxiety, phobias, or those who have failed chairside treatments. In both cases, an understanding of the child’s physical and psychological health is essential to avoid any complications.

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